Formulaire de relevé des consommations d'eau 2016

A remplir complètement :

Nom  Prénom

Adresse du point de consommation :

Adresse : à 4987 Stoumont

Adresse si propriétaire domicilié hors commune :

Adresse :

CP :  Commune :

Téléphone :   ou GSM :

INDEX DU COMPTEUR :

Date du relevé (jj/mm/aaaa) :

Votre adresse E-mail pour réponse éventuelle ou demande d'informations complémentaires.

Communication ou information complémentaire :